Кожные лоскута по кровоснабжению
Рассмотрим, как классифицируются кожные лоскута по кровоснабжению. I. Лоскуты со случайным кровоснабжением – эти лоскуты получают кровоснабжение по пути: сегментарные артерии – анастомотические – осевые – глубокие мышечные – мышечно-кожные перфоранты – дермально-субдермальное сплетение. Выживаемость таких лоскутов зависит от перфузионного давления в сосудах. Эти лоскуты можно сделать тоньше, удаляя жировую клетчатку до уровня дермально-субдермального сплетения. Такие лоскуты могут быть удлинены (на 50 – 100%) путем формирования отсроченного лоскута. Большинство кожных лоскутов относится именно к этому типу.
Схема сечения глубокой фасции и 3 сосудистых сплетения (фасциальное, внутрифасциальное и субфасциальное) с их внутренними связями
2. Лоскуты с осевым кровотоком (артериальные или артериализированные лоскуты). Такие лоскуты получают кровоснабжение из прямых кожных сосудов, отходящих от сегментарных, анастомотических или осевых артерий, часто как перфоранты. Длина этих лоскутов зависит от длины артерии, входящей в такой лоскут, плюс еще некоторый участок, кровоснабжаемый за счет дермально-субдермального сплетения. Таким образом, лоскут состоит из проксимальной артериальной ножки и дистальной кожной части. Артериальная ножка должна включать в себя всю толщу подкожной клетчатки, т. к. прямая кожная артерия проходит близко к глубжележащей мышечной фасции, но кожная часть может быть истончена до уровня дермально-субдермального сплетения.
По особенностям кровоснабжения выделяют осевые лоскуты с ретроградным кровотоком, когда магистральный сосуд пересекают в проксимальном участке и кровоток поступает в лоскут из дистальной части артерии. Венозный возврат осуществляется за счет несостоятельности клапанного аппарата или в обход клапанов через соединительные протоки между комитантными венами.
Кожные лоскута по кровоснабжению. Лоскуты с кровоснабжением: А – беспорядочным, Б – осевым
Существуют несколько классификаций типов кровоснабжения кожных лоскутов.
Таблица 1
Классификация кожно-фасциальных лоскутов no S. VI at lies, F. Nahai (1981)
Тип
Примеры
1
Прямые кожные перфоранты
Паховый
II
Перегородочно-кожные перфоранты
Лучевой предплечья, окололопаточный
III
Мышечно-кожные перфоранты
Парамедианный со лба
Виды осевых лоскутов:
1. Полуостровковые лоскуты (на сосудисто-тканевой ножке), которые имеют прямые артерию и вену, а также участок кожи и подкожной ткани у основания.
Островковые лоскуты, которые соединяются со своим основанием только за счет прямых артерий и вены без мостика тканей. Примерами являются нейроваскулярные лоскуты на пальцах или островковый лоскут на поверхностной височной артерии. Перевод полуостровкового лоскута в островковый позволяет сделать его более мобильным и гибким. Вариантом префабрикации островкового лоскута является пересадка расщепленного кожного трансплантата непосредственно на височную фасцию с поверхностными височными сосудами. Эта техника практически превращает кожный трансплантат в лоскут. Через 21 день после пересадки этот трансплантат может быть мобилизован уже как лоскут и использован, например, для закрытия хрящевого каркаса при реконструкции уха.
Вид свободных лоскутов: А – локтевого предплечья с клеммой светлого металла на артерии и синего металла – на венах, Б – TRAM-лоскута на нижних надчревных сосудах
3. Свободный лоскут. Развитие микрохирургии позволяет выполнять свободную пересадку осевых лоскутов. В настоящее время насчитывают более 300 хорошо апробированных донорских зон.
Свободные лоскуты имеют преимущество перед другими лоскутами с отдаленных участков тела в сокращении сроков иммобилизации и госпитализации пациентов, уменьшении числа оперативных вмешательств.
Путем свободной пересадки могут быть перенесены не только кожа, но и другие различные ткани и их комплексы. Приживляемость этих лоскутов в руках опытных микрохиругов в настоящее время составляет 95 – 97%.