Поздние осложнения ринопластики
Рассмотрим, что собой представляют поздние осложнения ринопластики. Как указывалось выше, основным принципом классификации осложнений ринопластики является анатомический. Так, S. Cohen (1957) разделил их на 8 групп: деформации ноздрей, опущенный кончик, выступы и вмятины (депрессии), широкий кончик носа, деформации колумеллы, внутриносовые спайки, а также затруднение дыхания и прочее.
К предсказуемым анатомическим дефектам костного отдела относят синдром «открытой крыши», седловидную деформацию, недостаточное удаление горба спинки или V-образную деформацию. Результат не может быть признан удовлетворительным при таких изменениях в хрящевом отделе, как неровности контура спинки (выступы, или «боссы») либо возникшее надкончиковое возвышение («клюв попугая»).
Мы считаем, что к неожиданным осложнениям следует отнести те, которые связаны с непредсказуемым рубцеванием тканей или деформацией хрящей носа. В их ряду можно перечислить нераспознанный искривленный нос, а также осложнения донорских зон. Известно, что для носа и для других образований центральной зоны лица формирование келоидных рубцов представляется нехарактерным. Вместе с тем известны случаи формирования гипертрофических рубцов после открытой ринопластики. Мобилизация тканей носа повышает опасность формирования здесь телеангиэктазий, особенно у тех пациентов, у которых сосудистые «звездочки» уже имелись в щечных областях. Также известно, что полная ринопластика делает нос более восприимчивым к переломам при травмах.
Прежде всего, дефекты операции следует отличать от динамических эффектов, свойственных ринопластике.
Поздние осложнения ринопластики. Динамические эффекты резекции цефалических краев латеральных ножек (указано стрелкой). Обеспечивает: уменьшение полноты кончика и увеличение выраженности определяющих точек на кончике носа, ротацию кончика в цефалическом направлении. Может: уменьшить проекцию кончика, подтянуть или приподнять край крыла носа, ослабить поддержку крыла носа
Редукция области корня носа (назиона) создает впечатление увеличения расстояния между медиальными кантусами и «удлиняет» нос. Редукция спинки носа расширяет нос анфас и как бы ротирует кончик носа кверху в профиль. Укрепление тканей спинки создает обратный эффект. Известна оптическая иллюзия: чем выше спинка, тем короче кажется нос. Резекция оснований крыльев носа не только суживает ноздри, но и смещает крылья носа в каудальном направлении. Более того, при значительной резекции крыльев уменьшается проекция кончика носа. Удаление передней ости верхней челюсти увеличивает длину верхней губы в профиль и снижает проекцию кончика носа. Ротация нижних латеральных хрящей и кончика носа книзу приводит к тому, что спинка носа становится выступающей и требует редукции. В плане динамических эффектов ринопластики интересным представляется то, что мягкие ткани носа не реагируют 1:1 на удаление избытков костной ткани или на добавление трансплантатов. Так, в области корня носа ответ мягких тканей составляет 25%, т. е. для углубления тканей на 1 мм требуется удаление 4 мм кости.
Известно, что окончательный результат ринопластики становится очевидным только спустя месяцы и даже годы, на протяжении которых нос постоянно изменяется. В этой связи послеоперационные изменения носа в позднем периоде можно разделить на те, которые проявляются в первые 6 месяцев, и те, которые выявляются не ранее чем через два года. Раньше происходят изменение цвета кожи (осветление), восстановление чувствительности, уменьшение отека и оформление приемлемых контуров носа. В течение года устанавливаются окончательные взаимоотношения в профиль между кончиком и спинкой носа. В более отдаленном периоде выявляются сужение пирамиды носа, проявление очертаний дольки, а также укорочение носа за счет ретракции крыльев при виде сбоку.
Необходимо четко представлять, что как не существует абсолютной симметрии до операции, так ее не может быть и после выполнения хирургического вмешательства. Нарушение симметрии в послеоперационном периоде очень часто объясняется несоразмерностью хирургической техники, а также наличием «мертвых» пространств, которые приводят к избыточному рубцеванию в послеоперационном периоде. Так, выполнение любых разрезов в области мягкого треугольника может вызывать деформацию кончика носа.