Открытые повреждения плечевого сплетения
Могут быть вызваны открытые повреждения плечевого сплетения различными видами оружия или ранящими агентами. Обычно это колото-резаные и огнестрельные ранения области надплечья. Доля открытых повреждений ПС среди общего их числа, по данным различных авторов, невелика. У пациентов A. Narakas и V. R. Hentz (1988) из 806 повреждений плечевого сплетения открытых было 46 (5,7%), из них колото-резаных ранений – 5 (0,6%), ятрогенных (скальпелем, сверлом и т.д.) – 25 (3,1%), огнестрельных – 16 (2,0%). У P. Songcharoen с соавт. (2001) из 1173 взрослых пациентов только 4,3% имели открытые повреждения ПС. В их серии огнестрельных ранений было 2,7%. Из 784 пациентов, оперированных D. С. Chuang (1999), открытые повреждения были в 3% наблюдений. К. Я. Оглезнев с соавт. (1983) наблюдали 18% открытых повреждений среди обследованных ими больных с травмами плечевого сплетения.
Открытые повреждения плечевого сплетения. Большинство колото-резаных повреждений не затрагивают других областей. В этих случаях, если нет травмы магистральных сосудов, общее состояние больного позволяет произвести его раннее клиническое обследование. Локализация раны, двигательные и чувствительные расстройства в зонах соответствующих стволов, пучков или нервов позволяют заподозрить повреждение ПС.
Механизм и патогенез огнестрельных повреждений ПС существенно отличаются от таковых при колото-резаных ранениях. Как известно, при огнестрельном ранении выделяют три главных повреждающих фактора.
1. Разрыв и размозжение нервов непосредственно пулей и вторичными ранящими снарядами (осколками костей).
2. Ударная волна.
3. Кавитация.
Распространенность и степень повреждения зависят от скорости пули. В соответствии с этим снаряды подразделяют на:
• низкоскоростные (менее 370 м/с),
• среднескоростные (370 – 760 м/с),
• высокоскоростные (более 760 м/с).
В этой связи повреждения, нанесенные из боевых видов стрелкового оружия (автомата Калашникова, винтовки М-16, пулемета и т. д.), чаше являются более тяжелыми по сравнению с пулевыми ранениями, которые обычно происходят в мирное время при стрельбе из пистолетов, карабинов и мелкокалиберных винтовок.
Из 16 пациентов с огнестрельными повреждениями ПС, которых наблюдал A. Narakas (1988), только шести потребовались операции на плечевом сплетении. У 10 больных восстановление произошло за счет спонтанной регенерации аксонов плечевого сплетения. G. Е. Omer с соавт. (1991) из 595 огнестрельных повреждений нервов, зарегистрированных им во время войны во Вьетнаме, в 69% наблюдал спонтанное восстановление. Это произошло у 227 из 331 пациента, раненных низкоскоростными снарядами, и у 183 из 264, раненных высокоскоростными снарядами.
Дробовые повреждения нервов, как правило, представляются более тяжелыми и распространенными в силу большей суммарной массы и площади непосредственного воздействия снаряда. При этом виде повреждений Е. A. Luce и W. О. Griffin (1978) наблюдали спонтанное восстановление только в 45% наблюдений. В таких случаях хирургическое вмешательство на ПС следует предпринимать, если в течение трех месяцев после травмы отсутствуют признаки спонтанного восстановления или имеется выраженный болевой синдром.