Техника вертикальной маммопластики с питающей ножкой
Пластическая хирургия. Техника вертикальной маммопластики с питающей ножкой. Инфильтрация вазоконстриктора способствует контролируемому гемостазу. Если пациентка с ожирением и планируется липосакция латеральной части грудной стенки, то необходима ее инфильтрация по типу тумесцентной. В других случаях лидокаин с адреналином 1:400 000 инфильтрируют в основание железы. Инфильтрация в область предполагаемой резекции кожи может вызывать небольшие гематомы из-за большого количества поверхностных вен в этой области.
Формирование ножки. Ножку деэпидермизируют. Для облегчения этого этапа необходим какой-либо вид компрессии у основания железы для натяжения кожи.
Затем идет формирование ножки вниз к грудной стенке с помощью скальпеля или электроножа. Во избежание повреждения нервов и для предупреждения избыточной кровоточивости при выделении ножки нежелательно повреждать грудную фасцию.
Техника вертикальной маммопластики с питающей ножкой. Этапы маммопластики по Е. Hall-Findlay: А – медиальная ножка деэпидермизирована, Б – формирование ножки вниз к грудной стенке
Резекция паренхимы. Паренхиму резецируют в медиальную и латеральную стороны. Кожу мобилизуют только вниз до субмаммарной складки. Во всех частях, где была выполнена резекция, на коже должна остаться ткань толщиной 1 см. Важно резецировать максимальное количество ткани в нижней и латеральной частях железы и оставить умеренное количество сверху.
Этапы маммопластики по Е. Hall-Findlay: А – резекция паренхимы вокруг питающей ножки, Б – ротация ножки вверх после наложения стягивающего шва на основание ареолы
Возможно, было бы правильно оставить все ткани сверху и попробовать смещаемой снизу наверх питающей ножкой выдавить дополнительно ткани, чтобы создать большую наполненность верхнего склона, но этот прием на практике не действует. Ткани будут опускаться, смещая основную массу ножки вниз и создавая тем самым псевдоптоз. Если у пациентки есть достаточно большое количество ткани в области верхнего склона, то они должны быть частично резецированы. Важно оставить какое-то количество ткани в этой области как платформу для ареолы (даже когда ножка полная, область под ареолой всегда немного истончена).
Резекция паренхимы похожа на резекцию по разметке Wise, но резекция кожи больше напоминает форму снеговика.
Как известно, С. Lassus не резецировал ткани горизонтально, а выполнял иссечение вертикального эллипса. Затем он мог продолжить иссечение кожи вниз с меньшим риском переходом рубца на грудную стенку из-за того, что CMC не будет подниматься при его доступе. Когда ткани удалены в нижней части по разметке Wise, как было описано выше, субмаммарная складка будет подниматься.
Внедрение ножки. Закрыть основание ареолы технически гораздо легче вначале, т. е. до перемещения ножки. Нить монокрил 3/0 накладывают на дерму питающей ножки и дерму с противоположной стороны. Питающая ножка не требует никаких дополнительных мобилизаций. Когда этот шов наложен, ножку ротируют вверх в правильное положение. Ареола легко располагается в новом отверстии. Все основание ножки ротируется, что ведет к тому, что ареола находится в своем новом положении с небольшим натяжением. Нижний край медиальной питающей ножки теперь становится медиальным столбом МЖ.
Сшивание столбов. Столбы железистой ткани сшивают прерывистым швом нитью 3/0 PDS или монокрил. Важно наложить первый шов на эти столбы внизу, чтобы окончательно ротировать питающую ножку. Этот шов накладывают прямо у основания ножки внизу. Шов не надо накладывать слишком глубоко, но он должен располагаться в толще тканей. Нельзя накладывать и сильно стягивающие швы, т. к. может возникнуть жировой некроз.
Первый шов ротирует нижний край медиально питающей ножки вверх, и этот край становится медиальным столбом. Швы между медиальным и латеральным столбами необходимо накладывать на одинаковом уровне. Первый шов на столбах накладывают примерно посередине вертикального эллипса. Обычно достаточно 2 – 3 шва, чтобы сшить столбы. Подшивание ножки к грудной фасции не требуется. Однако иногда при очень длинных ножках такую фиксацию провести необходимо.
На этом этапе железа имеет хорошую проекцию, т. к. ушитый вертикальный эллипс толкает верхнее «собачье ухо» вверх к области ареолы. Столбы обычно должны быть 7 см в длину. Пространство между нижним краем паренхимы и старой CMC должно быть пустым. Помогает рисунок по трафарету Wise на коже, чтобы проверить адекватность резекции паренхимы.
Этапы маммопластики по Е. Hall-Findlay (продолжение): А – наложение швов между медиальным и латеральным столбами, Б – зашивание кожи непрерывным внутрикожным швом 3/0 или 4/0 монокрил
Зашивание дермы. Дерму зашивают прерывистым швом нитью монокрил 3/0. На этих швах не должно быть чрезмерного натяжения, т. к. при этой методике не удаляется избыточно большое количество кожи. Избыточное стягивание кожи при данной методике не ведет к улучшению формы железы, а слишком большое натяжение на ней будет только ухудшать процессы заживления.
Липосакция используется для окончательного придания формы. Подкожно-жировая клетчатка над субмаммарной складкой должна быть удалена, кроме поверхностного слоя, чтобы избежать втяжений. Особенно это важно в области латеральной части CMC. Послеоперационная складчатость как раз зависит от оставшегося подкожного жира и в меньшей степени от избытка кожи. Липосакция также помогает уменьшить наполненность подключичной области и редуцировать избыток жира вдоль латеральной поверхности грудной стенки.
Зашивание кожи производят непрерывным внутрикожным швом 3/0 или 4/0 монокрил. Важно не накладывать стежки глубоко в дерме. Короткие стежки этого шва стимулируют ретракцию рубца. Иногда требуется иссечь дополнительный избыток кожи внизу и зашить это место, даже с переходом на стенку. Дополнительное горизонтальное иссечение необходимо только в тех случаях, когда вертикальный разрез превышает 14 – 15 см, или у пациенток после лечения ожирения, когда эластичность кожи значительно снижена.
Ареолу подшивают четырьмя отдельными швами 3/0 или 4/0 монокрилом. По окружности проводят непрерывный внутрикожный шов.