Трансплантация на стопу лучевого лоскута предплечья
Пластическая хирургия. Трансплантация на стопу лучевого лоскута предплечья. Рассматриваемый осевой кожно-фасциальный лоскут начал применяться для свободной пересадки на конечности с начала 80-х годов прошлого века и активно используется для этих целей по настоящее время. К его несомненным достоинствам следует отнести крупный и длинный осевой сосудистый пучок, постоянство топографии питающих сосудов, хорошие косметические характеристики кожи с малым количеством волос, тонкий слой подкожно-жировой клетчатки, хорошо васкуляризированную собственную фасцию, а также редко встречающиеся атеросклеротические изменения лучевой артерии у пожилых пациентов. Среди недостатков могут быть отмечены: значительная травматизация донорского предплечья, связанная с мобилизацией одного из магистральных сосудистых пучков, невозможность полностью ушить донорскую рану при ее ширине более 4 см и, соответственно, заметные рубцы, особенно нежелательные у женщин. Однако, по мнению большинства хирургов, применявших этот лоскут для свободной пересадки, его преимущества существенно превалируют над недостатками, что и определяет весьма высокую частоту клинического использования лучевого лоскута предплечья.
Трансплантация на стопу лучевого лоскута предплечья. С учетом сравнительно небольшой толщины рассматриваемого трансплантата (обычно менее I см) его чаще пересаживают в нижнюю треть голени, область голеностопного сустава и на стопу. Поэтому мы описываем именно такую операцию.
Планирование осевого кожно-фасциального лоскута проводят до операции, намечая контуры его границ на передне-латеральной поверхности предплечья. При этом следует учитывать, что для обеспечения адекватного кровоснабжения трансплантата его кожно-фасциальная порция не должна выходить за границы территории кожи, питаемой перегородочно-кожными ветвями лучевого сосудистого пучка, расположенными вдоль промежутка между лучевым сгибателем запястья и плечелучевой мышцей. Указанный межмышечный промежуток должен проходить вдоль длинной оси лоскута через его середину. При этом максимальные размеры кожно-фасциального островка могут достигать 20 – 30 см в длину и 10 – 12 см в ширину. Следует однако отметить, что формирование такого большого лоскута сильно травмирует донорское предплечье, и по возможности его следует производить в другой донорской области, например на бедре. Кроме того, у некоторых людей кожные ветви лучевой артерии могут отсутствовать в верхней трети предплечья. Поэтому данный лоскут лучше выделять в пределах двух дистальных третей донорского сегмента, что также обеспечивает получение максимально длинной сосудистой ножки трансплантата.
Помимо планирования границ лоскута перед операцией целесообразно также выполнить тест Аллена, позволяющий примерно оценить участие лучевой артерии в кровоснабжении тканей кисти. Для этого пережимают лучевую и локтевую артерии на уровне запястья на 30 – 40 секунд для обескровливания более дистальных отделов руки. Затем освобождают локтевую артерию и оценивают состояние кровоснабжения кисти. Если последняя проходима и играет ведущую роль в питании периферических отделов верхней конечности, то последние быстро заполняются кровью, и кожа приобретает нормальную окраску. В этом случае можно обоснованно надеяться, что перевязка лучевой артерии не приведет к нарушению питания кисти, поэтому в ее бассейне можно формировать осевой лучевой лоскут предплечья и пересаживать его в свободном варианте на стопу. Если же освобожденная от сдааления локтевая артерия повреждена, облитерирована либо вносит лишь ограниченный вклад в кровоснабжение кисти, то кожа пальцев остается бледной или ее нормальный цвет восстанавливается крайне медленно. В этом случае мобилизация и перевязка оставшегося пережатым лучевого сосудистого пучка может привести к острой или хронической ишемии кисти, поэтому следует отказаться от пересадки лучевого лоскута предплечья и сформировать аутотрансплантат со сходными свойствами в другой донорской области.
Операцию начинают с тщательной хирургической обработки раны на стопе. Затем находят и мобилизуют на необходимом протяжении будущие реципиентные сосуды. На рассматриваемом сегменте наиболее удобно использовать для этих целей тыльный сосудистый пучок стопы или медиальные подошвенные сосуды.